Giám định thương tích bỏ sót thương tích phải xử lý thế nào?

Trịnh Văn Dũng
02/10/2026
16

Khi giám định thương tích bỏ sót thương tích, cần đối chiếu kết luận giám định với bệnh án, phiếu phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh và hồ sơ điều trị để xác định nội dung chưa được ghi nhận. Sau đó, làm rõ căn cứ, tài liệu chứng minh và lựa chọn hướng xử lý phù hợp, thay vì chỉ dựa vào tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Giám định thương tích bỏ sót không đồng nghĩa tự động với kết luận giám định sai.
Cần xác định thương tích cụ thể bị bỏ sót, không chỉ cho rằng tỷ lệ % thấp.
Đối chiếu kết luận với bệnh án, phiếu phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh, hồ sơ điều trị.
Xác định tài liệu nào chứng minh thương tích thực tế chưa được ghi nhận.
Đánh giá việc bỏ sót có ảnh hưởng đến nội dung kết luận hay không.
Phân biệt trường hợp cần làm rõ, giám định bổ sung hoặc giám định lại.
Khi xử lý hồ sơ, nên trình bày rõ dữ kiện → tài liệu chứng minh → nội dung bị bỏ sót → vấn đề cần xem xét.

✅Phần 1. Mở đầu

Giám định thương tích bỏ sót không đơn thuần là trường hợp người bị thương cho rằng kết quả thấp hoặc không đúng với tình trạng thực tế. Vấn đề cần xác định là thương tích nào đã không được ghi nhận, tài liệu y tế nào chứng minh thương tích đó tồn tại và việc bỏ sót có làm thay đổi nội dung kết luận giám định hay không. Vì vậy, không thể chỉ dựa vào cảm nhận hoặc tỷ lệ tổn thương cơ thể để kết luận cơ quan giám định đã sai. Cần đối chiếu kết luận với bệnh án, phiếu phẫu thuật, kết quả chẩn đoán hình ảnh, hồ sơ điều trị và các tài liệu liên quan để xác định có bỏ sót thương tích trong kết luận giám định hay chỉ là sự khác biệt trong đánh giá chuyên môn.

Việc một thương tích không được ghi nhận trong kết luận chỉ là một dạng vấn đề cần kiểm tra khi kết quả giám định bị cho là chưa phản ánh đầy đủ thực tế. Nếu chưa xác định rõ nguyên nhân, căn cứ và hướng xử lý đối với kết luận giám định, có thể xem thêm “Giám định thương tích không đúng phải làm thế nào?” để có cái nhìn tổng thể trước khi lựa chọn bước tiếp theo.

✅Phần 2. Giám định thương tích bỏ sót thương tích là gì?

Bỏ sót thương tích trong kết luận giám định là trường hợp một thương tích có căn cứ từ hồ sơ, tài liệu y tế nhưng không được ghi nhận hoặc phản ánh đầy đủ trong kết luận. Cần xác định cụ thể nội dung bỏ sót và tài liệu chứng minh.

2.1. Thế nào được xem là bỏ sót thương tích trong kết luận giám định?

Bỏ sót thương tích trong kết luận giám định được hiểu theo hướng thực tế là hồ sơ y tế hoặc tài liệu liên quan thể hiện một thương tích nhưng kết luận giám định không ghi nhận, ghi nhận chưa đầy đủ hoặc chưa phản ánh đúng nội dung cần đánh giá. Trường hợp khác có thể là tài liệu y tế quan trọng đã có trong hồ sơ nhưng chưa được đối chiếu khi đưa ra kết luận. Tuy nhiên, không phải cứ kết luận giám định khác với bệnh án, hoặc tỷ lệ tổn thương cơ thể thấp hơn mong muốn, thì mặc nhiên được xác định là bỏ sót. Cần chỉ rõ thương tích nào bị bỏ sót, tài liệu nào chứng minh và việc thiếu nội dung đó có ảnh hưởng đến kết luận hay không.

3 dấu hiệu nhận diện bỏ sót thương tích

1. Hồ sơ có căn cứ thể hiện thương tích nhưng kết luận không ghi nhận
Đây là dấu hiệu dễ nhận biết nhất. Bệnh án, phiếu phẫu thuật, kết quả chẩn đoán hình ảnh hoặc tài liệu y tế khác đã ghi nhận một thương tích cụ thể, nhưng nội dung này không xuất hiện trong kết luận giám định. Khi đó cần xác định tài liệu đó có thuộc phạm vi cần xem xét và có đủ cơ sở chứng minh thương tích hay không.

2. Kết luận có đề cập nhưng mô tả chưa đầy đủ bản chất hoặc mức độ tổn thương
Không phải trường hợp bỏ sót nào cũng là “không ghi nhận”. Có thể thương tích đã được đề cập nhưng mô tả thiếu một đặc điểm quan trọng, chẳng hạn vị trí, dạng tổn thương, hậu quả hoặc tình trạng sau điều trị. Nếu phần thiếu này có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá tổn thương cơ thể, cần làm rõ nguyên nhân và mức độ ảnh hưởng.

3. Tài liệu y tế quan trọng chưa được đối chiếu hoặc phản ánh trong kết luận
Trường hợp này cần kiểm tra toàn bộ hồ sơ, thay vì chỉ đọc riêng kết luận giám định. Nếu có bệnh án, phim chẩn đoán hình ảnh, phiếu mổ hoặc tài liệu điều trị liên quan nhưng không được xem xét, người đọc cần xác định liệu việc thiếu đối chiếu đó có dẫn đến kết luận chưa đầy đủ hay không.

Điểm cần nhấn mạnh: Ba dấu hiệu trên chỉ là căn cứ để nhận diện và kiểm tra, chưa đủ để khẳng định kết luận giám định sai. Muốn xác định có thực sự bỏ sót thương tích hay không, phải đối chiếu thương tích cụ thể – tài liệu chứng minh – nội dung kết luận – phạm vi giám định – ảnh hưởng của phần bị bỏ sót.

2.2. Bỏ sót thương tích khác gì với kết luận có tỷ lệ thấp?

Không nên đồng nhất bỏ sót thương tích trong kết luận giám định với việc tỷ lệ tổn thương cơ thể thấp hơn dự kiến. Nếu một thương tích có trong hồ sơ điều trị nhưng không được ghi nhận trong kết luận, cần kiểm tra liệu đó có phải nội dung bị bỏ sót hay không. Trường hợp thương tích đã được ghi nhận nhưng cách đánh giá khác với mong muốn thì phải xem xét căn cứ chuyên môn. Tỷ lệ thấp tự nó chưa chứng minh kết luận sai. Nếu hồ sơ điều trị chưa được xem xét, cần xác định phạm vi tài liệu đã sử dụng; còn thương tích mới phát hiện phải làm rõ thời điểm xuất hiện và căn cứ xác định.

Tình huống	Vấn đề cần kiểm tra
Không ghi nhận một thương tích	Có thực sự bị bỏ sót không?
Có ghi nhận nhưng đánh giá khác	Căn cứ chuyên môn của kết luận
Tỷ lệ thấp hơn mong muốn	Chưa đủ để kết luận sai
Hồ sơ điều trị chưa được xem xét	Phạm vi tài liệu đã được sử dụng
Có thương tích mới phát hiện	Thời điểm và căn cứ xác định

2.3. Khi nào việc bỏ sót có thể ảnh hưởng đến vụ án?

Việc bỏ sót có ý nghĩa khi thương tích không được ghi nhận có căn cứ từ hồ sơ và có khả năng làm thay đổi nội dung kết luận giám định. Khi đó cần đối chiếu thương tích thực tế với kết luận, xác định ảnh hưởng đến tỷ lệ tổn thương cơ thể và giá trị chứng minh trong hồ sơ vụ án. Từ kết quả đối chiếu mới có thể đánh giá liệu sai sót đó có tác động đến vấn đề pháp lý đang được giải quyết hay không.

Nếu vấn đề không phải là bỏ sót thương tích mà là cho rằng tỷ lệ tổn thương cơ thể được xác định không chính xác, cần kiểm tra riêng căn cứ và tài liệu làm cơ sở cho tỷ lệ đó. Xem thêm “Tỷ lệ tổn thương cơ thể bị giám định sai phải làm gì?”.

✅Phần 3. Làm thế nào xác định kết luận giám định không ghi nhận đầy đủ thương tích?

3.1. Đối chiếu thương tích thực tế với kết luận giám định

Để xác định có bỏ sót thương tích trong kết luận giám định hay không, không nên chỉ nhìn vào tỷ lệ tổn thương cơ thể được ghi nhận. Cần đối chiếu từng thương tích thực tế với nội dung kết luận, đồng thời kiểm tra hồ sơ y tế hình thành trong quá trình khám và điều trị. Trọng tâm là xác định thương tích nào đã được ghi nhận, thương tích nào chưa được phản ánh và tài liệu nào chứng minh sự tồn tại của tổn thương đó. Có thể lập bảng đối chiếu theo từng dữ kiện:

Dữ kiện cần kiểm tra	Ý nghĩa pháp lý	Tài liệu cần đối chiếu
Vị trí thương tích	Xác định tổn thương nào đã được ghi nhận	Bệnh án, hình ảnh thương tích
Loại tổn thương	Kiểm tra nội dung được phản ánh trong kết luận	Kết luận giám định
Phẫu thuật	Làm rõ thương tích và quá trình điều trị	Phiếu phẫu thuật, hồ sơ điều trị
Gãy xương/tổn thương bên trong	Kiểm tra khả năng có thương tích chưa được ghi nhận	X-quang, CT, MRI
Thời điểm điều trị	Đối chiếu diễn biến và tình trạng thương tích theo thời gian	Hồ sơ bệnh viện, giấy ra viện

Ví dụ: Người bị thương được bệnh viện ghi nhận gãy xương cẳng tay, có chụp X-quang và thực hiện phẫu thuật cố định xương. Tuy nhiên, khi đối chiếu với kết luận giám định, nội dung kết luận chỉ thể hiện một số thương tích phần mềm mà không đề cập đến tổn thương xương này.

Trong trường hợp đó, chưa nên kết luận ngay rằng cơ quan giám định đã “giám định sai”. Cần kiểm tra lần lượt: bệnh án có ghi nhận gãy xương hay không; phim hoặc kết quả X-quang thể hiện tổn thương gì; phiếu phẫu thuật có xác nhận việc điều trị gãy xương hay không; và kết luận giám định có đề cập, giải thích hoặc loại trừ tổn thương này hay không.

Nếu các tài liệu y tế thống nhất cho thấy thương tích thực tế tồn tại nhưng nội dung kết luận không phản ánh hoặc không giải thích về thương tích đó, đây là dữ kiện quan trọng để người có quyền lợi liên quan đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, làm rõ phạm vi kết luận giám định.

Điểm cần lưu ý: không phải cứ bệnh án có thêm một thương tích mà kết luận giám định không ghi nhận thì mặc nhiên được xác định là sai. Vấn đề pháp lý nằm ở mối liên hệ giữa thương tích, tài liệu y tế và phạm vi nội dung mà cơ quan giám định đã thực hiện, kết luận.

3.2. Kết luận giám định có bỏ sót tài liệu y tế không?

Khi nghi ngờ hồ sơ y tế bị bỏ sót khi giám định thương tích, không nên chỉ nhìn riêng kết luận giám định mà cần đối chiếu theo chuỗi tài liệu. Chẳng hạn:

Phiếu khám ban đầu ghi nhận đau, sưng và hạn chế vận động → phim X-quang xác định có đường gãy xương → bệnh án ghi nhận chẩn đoán và quá trình điều trị → phiếu phẫu thuật thể hiện việc can thiệp → giấy ra viện ghi nhận tình trạng sau điều trị → nhưng kết luận giám định lại không đề cập đến thương tích tương ứng.

Trong trường hợp này, cần kiểm tra tiếp liệu các tài liệu trên có được cung cấp cho người giám định, có thuộc phạm vi giám định và có được xem xét hay không. Nếu CT hoặc MRI còn ghi nhận một tổn thương mà kết luận không đề cập, tài liệu hình ảnh và phần mô tả kết quả cũng cần được đối chiếu. Chuỗi tài liệu càng rõ thì càng dễ xác định vấn đề nằm ở việc bỏ sót tài liệu, bỏ sót thương tích hay cách đánh giá chuyên môn.

3.3. Có phải mọi thương tích không được ghi nhận đều là sai sót?

Không phải mọi thương tích không xuất hiện trong kết luận đều đồng nghĩa với bỏ sót thương tích trong kết luận giám định. Cần kiểm tra tài liệu chứng minh thương tích đó có tồn tại tại thời điểm giám định, có liên quan trực tiếp đến nội dung được yêu cầu giám định và có nằm trong phạm vi trưng cầu hay không. Đồng thời, phải xem xét liệu tổn thương có thể xuất phát từ nguyên nhân khác hay không và kết luận đã giải thích đầy đủ cơ sở chuyên môn cho việc ghi nhận, đánh giá hay loại trừ thương tích đó chưa.

3.4. Khi nào cần làm rõ nguyên nhân của sự khác biệt?

Sự khác nhau giữa hồ sơ y tế và kết luận giám định cần được làm rõ khi hai nguồn tài liệu thể hiện không thống nhất về thương tích, mức độ tổn thương hoặc quá trình điều trị. Tuy nhiên, cần phân biệt khác nhau về dữ kiện với khác nhau về đánh giá chuyên môn. Chẳng hạn, bệnh án ghi nhận một tổn thương nhưng kết luận không đề cập có thể đặt ra vấn đề cần kiểm tra về dữ kiện bị bỏ sót. Ngược lại, nếu cả hai tài liệu đều ghi nhận cùng thương tích nhưng cách đánh giá mức độ khác nhau, chưa thể chỉ từ đó kết luận giám định sai. Khi rà soát, cần xác định tài liệu nào được sử dụng, thời điểm ghi nhận, phạm vi yêu cầu giám định và cơ sở chuyên môn dẫn đến kết luận

✅Phần 4. Chứng cứ chứng minh bỏ sót thương tích gồm những gì?

4.1. Bệnh án và hồ sơ điều trị

Bệnh án và hồ sơ điều trị là chứng cứ chứng minh bỏ sót thương tích có giá trị để đối chiếu với nội dung kết luận giám định. Khi rà soát, cần kiểm tra chẩn đoán ban đầu, diễn biến tổn thương, phương pháp điều trị, phẫu thuật nếu có, tình trạng người bệnh khi xuất viện và các chỉ định điều trị tiếp theo. Những tài liệu này giúp xác định thương tích thực tế đã được cơ sở y tế ghi nhận như thế nào và có nội dung nào chưa được phản ánh trong kết luận giám định hay không. Tuy nhiên, không nên chỉ dựa vào một dòng chẩn đoán để kết luận giám định sai; cần đối chiếu toàn bộ hồ sơ với kết luận và phạm vi giám định.

4.2. Phiếu phẫu thuật và hồ sơ can thiệp y tế

Phiếu phẫu thuật và hồ sơ can thiệp y tế có giá trị đối chiếu trực tiếp với kết luận giám định bỏ sót thương tích, đặc biệt trong các trường hợp có tổn thương thực thể.

Phiếu phẫu thuật: chứng minh tổn thương đã được xác định và xử lý bằng can thiệp ngoại khoa, đồng thời thể hiện vị trí, tình trạng và phương pháp điều trị.
Biên bản phẫu thuật: giúp làm rõ tình trạng tổn thương thực tế được ghi nhận trong quá trình can thiệp, nhất là những tổn thương không thể đánh giá đầy đủ chỉ qua khám bên ngoài.
Hồ sơ can thiệp y tế: chứng minh quá trình điều trị, mức độ tổn thương và các xử trí chuyên môn đã được thực hiện.
Hồ sơ theo dõi sau phẫu thuật: có thể làm rõ di chứng, biến chứng hoặc tình trạng cần tiếp tục điều trị.

Các tài liệu này không tự động chứng minh kết luận giám định là sai. Giá trị của chúng nằm ở việc tạo căn cứ để đối chiếu thương tích thực tế với nội dung đã được ghi nhận trong kết luận giám định, từ đó xác định có nội dung nào bị bỏ sót hoặc cần được làm rõ.

4.3. Chẩn đoán hình ảnh

X-quang, CT, MRI, siêu âm và các hình ảnh cận lâm sàng khác có thể là nguồn tài liệu quan trọng để đối chiếu với kết luận giám định thương tích. Chẳng hạn, hình ảnh trước và sau điều trị có thể giúp xác định vị trí, đặc điểm hoặc diễn biến của tổn thương mà người đọc cho rằng chưa được ghi nhận đầy đủ. Tuy nhiên, không nên mặc nhiên coi một hình ảnh y tế là căn cứ trực tiếp để xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể. Giá trị của tài liệu còn phụ thuộc vào thời điểm chụp, nội dung chuyên môn, chẩn đoán của cơ sở điều trị và mối liên hệ với thương tích đang được giám định. Khi đối chiếu, cần đặt hình ảnh cùng bệnh án và kết luận giám định trong cùng một hồ sơ.

4.4. Hình ảnh, video và tài liệu khác

Ảnh thương tích, video, tài liệu trước và sau điều trị, lời khai hoặc tài liệu do bệnh viện cung cấp có thể giúp làm rõ diễn biến và mức độ của thương tích. Những tài liệu này đặc biệt hữu ích khi cần xác định một tổn thương đã xuất hiện từ thời điểm nào, được điều trị ra sao và có được phản ánh trong kết luận hay chưa. Tuy nhiên, từng tài liệu cần được kiểm tra về nguồn gốc, thời điểm và tính liên quan; không nên sử dụng riêng lẻ để suy ra kết luận chuyên môn về tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Tài liệu	Có thể chứng minh điều gì?	Cần đối chiếu với nội dung nào trong kết luận giám định?
Bệnh án, phiếu khám	Thương tích được ghi nhận tại cơ sở y tế; vị trí, tình trạng và diễn biến ban đầu	Phần mô tả vị trí, loại và đặc điểm thương tích trong kết luận
Phiếu phẫu thuật, thủ thuật	Có tổn thương thực tế cần can thiệp; phương pháp và phạm vi điều trị	Nội dung kết luận có ghi nhận thương tích hoặc hậu quả liên quan đến phẫu thuật hay chưa
X-quang, CT, MRI, siêu âm	Hình ảnh về gãy xương, tổn thương phần mềm hoặc các bất thường được ghi nhận trên chẩn đoán hình ảnh	Kết luận có phản ánh tổn thương được thể hiện trên hình ảnh hay không
Giấy ra viện, hồ sơ điều trị	Quá trình điều trị, chẩn đoán, diễn biến và tình trạng khi kết thúc đợt điều trị	Các thương tích và hậu quả được ghi nhận trong hồ sơ có được đối chiếu trong kết luận không
Ảnh thương tích	Hình thái, vị trí và diễn biến bên ngoài của thương tích tại thời điểm cụ thể	Thời điểm chụp và đặc điểm thương tích có phù hợp với mô tả trong kết luận không
Video	Diễn biến thương tích hoặc tình trạng thực tế trước, trong và sau điều trị nếu có	Những nội dung thể hiện trên video có liên quan đến thương tích được giám định không
Tài liệu trước và sau điều trị	Sự thay đổi của thương tích, quá trình điều trị hoặc hậu quả phát sinh	Kết luận có xem xét diễn biến và kết quả điều trị trong phạm vi giám định không
Tài liệu do bệnh viện cung cấp	Thông tin chuyên môn hoặc hồ sơ y tế được xác nhận từ cơ sở điều trị	Các thông tin này có được ghi nhận, đối chiếu hoặc giải thích trong kết luận hay chưa
Lời khai của người bị thương/người liên quan	Thời điểm, diễn biến và biểu hiện của thương tích theo lời trình bày	Chỉ dùng để đối chiếu với tài liệu khách quan, không mặc nhiên thay thế chứng cứ y khoa

Cách đọc bảng để tránh suy luận sai

Điểm quan trọng không phải là có càng nhiều tài liệu càng tốt, mà là phải tìm được mối liên hệ giữa tài liệu và nội dung được cho là bị bỏ sót. Ví dụ, nếu bệnh án và phim chẩn đoán hình ảnh đều thể hiện một tổn thương cụ thể nhưng kết luận giám định không đề cập, cần xác định rõ đó là nội dung chưa được ghi nhận, hay đã được xem xét nhưng được đánh giá theo căn cứ chuyên môn khác.

Vì vậy, khi rà soát hồ sơ nên đi theo ba câu hỏi:

Tài liệu nào chứng minh thương tích tồn tại → kết luận giám định đã ghi nhận nội dung đó chưa → nếu chưa, việc thiếu nội dung đó có ảnh hưởng đến vấn đề cần giám định hay không?

4.5. Cần chứng minh điều gì bằng các tài liệu này?

Các tài liệu y tế không chỉ nhằm chứng minh “tôi bị thương”. Điều quan trọng là phải làm rõ thương tích cụ thể nào đã xảy ra, đã được điều trị hoặc ghi nhận ra sao, tài liệu nào chứng minh nội dung đó, đồng thời đối chiếu với kết luận giám định để xác định thương tích này đã được ghi nhận hay chưa. Nếu có căn cứ cho thấy một tổn thương thực tế chưa được phản ánh hoặc chưa được xem xét đầy đủ, đó mới là cơ sở để đặt vấn đề về bỏ sót thương tích trong kết luận giám định.

✅Phần 5. Xử lý kết luận giám định bỏ sót thương tích như thế nào?

5.1. Bước 1: Xác định chính xác nội dung bị bỏ sót

Trước khi đề nghị xem xét kết luận giám định bỏ sót thương tích, cần xác định cụ thể vấn đề thay vì chỉ trình bày chung chung rằng “tôi không đồng ý kết luận giám định”. Cần chỉ rõ thương tích nào chưa được ghi nhận, nằm ở vị trí nào, tài liệu y tế nào chứng minh thương tích đó, nội dung nào trong kết luận chưa phản ánh hoặc phản ánh chưa đầy đủ và việc bỏ sót có thể ảnh hưởng thế nào đến kết quả giám định. Cách xác định này giúp phân biệt một thương tích bị bỏ sót với trường hợp chỉ không đồng ý về cách đánh giá chuyên môn hoặc tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Checklist thực tế: Xác định thương tích có thực sự bị bỏ sót?

☐	Luật sư cần kiểm tra	Cách kiểm tra thực tế
☐	Thương tích bị cho là bỏ sót là gì?	Ghi chính xác tên tổn thương, không ghi chung “bị nhiều thương tích”.
☐	Vị trí thương tích	Đối chiếu vị trí trên bệnh án, phim chụp, giấy ra viện và kết luận giám định.
☐	Thương tích được phát hiện khi nào?	Xác định ngày khám, cấp cứu, phẫu thuật hoặc chẩn đoán để biết tài liệu đã tồn tại trước thời điểm giám định hay chưa.
☐	Bệnh viện có ghi nhận thương tích này không?	Tìm trong bệnh án, phiếu khám, chẩn đoán, phiếu mổ, giấy ra viện và kết quả chẩn đoán hình ảnh.
☐	Có tài liệu khách quan chứng minh không?	Ưu tiên phim X-quang/CT/MRI, kết quả phẫu thuật, hồ sơ điều trị và tài liệu y khoa liên quan.
☐	Kết luận giám định có đề cập thương tích này không?	Đánh dấu trực tiếp đoạn trong kết luận: có ghi nhận, ghi nhận không đầy đủ hay hoàn toàn không đề cập.
☐	Nếu có ghi nhận, vấn đề nằm ở đâu?	Phân biệt “bỏ sót” với việc cơ quan giám định đã ghi nhận nhưng đánh giá khác về mức độ tổn thương.
☐	Tài liệu chứng minh đã được cung cấp cho cơ quan giám định chưa?	Kiểm tra tài liệu gửi kèm hồ sơ, biên bản giao nhận hoặc tài liệu thể hiện phạm vi giám định nếu có.
☐	Việc bỏ sót có ảnh hưởng đến kết luận không?	Xác định thương tích bị bỏ sót có liên quan đến tỷ lệ tổn thương cơ thể hoặc nội dung cần kết luận hay không.
☐	Có điểm nào cần yêu cầu làm rõ?	Viết thành từng câu hỏi cụ thể, tránh yêu cầu chung chung như “đề nghị giám định lại vì kết quả không đúng”.

Cách ghi hồ sơ nhanh

Luật sư có thể lập một bảng “3 cột đối chiếu” ngay khi nhận hồ sơ:

Hồ sơ y tế ghi gì → Kết luận giám định ghi gì → Điểm cần làm rõ là gì

Ví dụ:

Bệnh án: ghi nhận gãy xương X, có phẫu thuật.
Kết luận giám định: không thấy đề cập tổn thương này.
Điểm cần làm rõ: vì sao thương tích đã được ghi nhận và điều trị trong hồ sơ y tế nhưng không được phản ánh trong kết luận?

Cách làm này thực tế hơn việc chỉ kết luận “giám định sai”, đồng thời tạo cơ sở để xác định bước xử lý tiếp theo.

5.2. Bước 2: Đối chiếu toàn bộ hồ sơ y tế

Không nên chỉ đọc riêng kết luận giám định thương tích mà cần đặt kết luận này cạnh toàn bộ hồ sơ y tế đã có trong vụ việc. Trước hết, cần rà soát bệnh án, phiếu khám, phiếu phẫu thuật, giấy ra viện, kết quả chẩn đoán hình ảnh và các tài liệu điều trị liên quan. Mỗi tài liệu nên được đối chiếu với từng thương tích cụ thể, thay vì chỉ xem tổng thể hồ sơ.

Có thể thực hiện theo trình tự: xác định từng thương tích → tìm tài liệu y tế ghi nhận thương tích đó → đối chiếu với phần mô tả trong kết luận giám định → xác định nội dung đã được ghi nhận, ghi nhận chưa đầy đủ hoặc chưa được đề cập → ghi lại điểm cần làm rõ.

Ví dụ, nếu hồ sơ bệnh viện ghi nhận người bị thương có gãy xương và phải phẫu thuật, cần kiểm tra riêng thương tích gãy xương đó: bệnh án ghi nhận thế nào, phim chẩn đoán hình ảnh thể hiện gì, phiếu phẫu thuật xác nhận nội dung nào và kết luận giám định đã phản ánh đầy đủ hay chưa. Nếu một thương tích xuất hiện trong hồ sơ y tế nhưng không thấy trong kết luận, cần đánh dấu để tiếp tục xác minh, thay vì mặc nhiên kết luận rằng cơ quan giám định đã bỏ sót.

Từng thương tích	Tài liệu y tế chứng minh	Kết luận giám định ghi nhận thế nào?	Điểm cần làm rõ
Thương tích 1	Bệnh án, X-quang	Có/Không/Chưa đầy đủ	Nội dung nào khác biệt?
Thương tích 2	Phiếu phẫu thuật	Có/Không/Chưa đầy đủ	Có phản ánh đúng tổn thương?
Thương tích 3	CT/MRI, hồ sơ điều trị	Có/Không/Chưa đầy đủ	Có được xem xét trong kết luận?

Cách đối chiếu này giúp tạo ra chuỗi chứng cứ cụ thể cho từng thương tích, đồng thời phân biệt được việc bỏ sót thực sự với trường hợp kết luận giám định và hồ sơ y tế chỉ khác nhau về cách mô tả hoặc đánh giá chuyên môn.

5.3. Bước 3: Xác định hướng yêu cầu phù hợp

Không phải mọi trường hợp phát hiện bỏ sót thương tích trong kết luận giám định đều phải xử lý theo cùng một hướng. Trước hết cần xác định vấn đề nằm ở đâu: nội dung trong kết luận chưa rõ, một nội dung cần thiết chưa được xem xét đầy đủ, hay có căn cứ cho rằng kết luận đã xác định không chính xác. Việc phân loại này quan trọng vì mỗi tình huống có cách xử lý khác nhau.

Nếu vấn đề chủ yếu là nội dung chưa rõ hoặc chưa đầy đủ, cần xem xét hướng yêu cầu làm rõ hoặc bổ sung phần còn thiếu. Trường hợp cho rằng kết luận đã có nhưng không phản ánh đúng thương tích thực tế, cần tập trung vào căn cứ chứng minh sự không chính xác trước khi lựa chọn hướng tiếp theo.

Trường hợp kết luận chưa phản ánh đầy đủ một nội dung cần thiết, cần phân biệt với trường hợp kết luận đã có nhưng bị cho rằng không chính xác. Có thể xem thêm khi nào cần yêu cầu giám định bổ sung thương tích để xác định đúng hướng xử lý.

Nếu vấn đề không chỉ là thiếu nội dung mà xuất hiện căn cứ cho rằng kết luận đã xác định không chính xác, cần xem xét riêng điều kiện khi nào được yêu cầu giám định lại thương tích?.

5.4. Bước 4: Chuẩn bị tài liệu chứng minh

Muốn làm rõ việc giám định thương tích bỏ sót, trước hết cần tập hợp tài liệu cho phép đối chiếu giữa thương tích thực tế và nội dung kết luận. Hồ sơ nên có kết luận giám định, quyết định hoặc văn bản trưng cầu giám định nếu có, cùng bệnh án, phiếu phẫu thuật, kết quả chẩn đoán hình ảnh, giấy ra viện, ảnh/video thương tích và tài liệu điều trị phát sinh sau đó. Không phải tài liệu nào cũng có giá trị như nhau; cần xác định tài liệu nào trực tiếp chứng minh thương tích đã tồn tại nhưng chưa được phản ánh hoặc chưa được xem xét trong kết luận. Cách tập hợp này giúp việc đề nghị xử lý có căn cứ cụ thể hơn.

5.5. Bước 5: Trình bày yêu cầu theo vấn đề cần làm rõ

Khi trình bày yêu cầu, không nên chỉ ghi chung chung rằng “không đồng ý kết luận” hoặc “xin nâng tỷ lệ % thương tích”. Cách trình bày có giá trị hơn là chỉ rõ thương tích nào chưa được phản ánh, tài liệu nào chứng minh và nội dung nào cần được xem xét. Chẳng hạn: “Đề nghị xem xét thương tích X chưa được phản ánh trong kết luận giám định, căn cứ hồ sơ điều trị và tài liệu Y.” Cách nêu này giúp xác định đúng vấn đề cần kiểm tra thay vì mặc nhiên coi chênh lệch tỷ lệ là sai sót.

✅Phần 6. Không đồng ý kết luận giám định có đồng nghĩa với việc được giám định lại?

6.1. Không đồng ý chỉ là điểm bắt đầu, không phải căn cứ duy nhất

Việc không đồng ý với kết luận giám định không đồng nghĩa với việc đương nhiên được giám định lại. Trong thực tế, cần chỉ ra cụ thể điểm nào của kết luận bị cho là chưa chính xác, chẳng hạn bỏ sót thương tích, chưa xem xét một tài liệu y tế quan trọng hoặc có mâu thuẫn giữa kết luận và hồ sơ điều trị. Căn cứ cần được đối chiếu với bệnh án, phiếu phẫu thuật, kết quả chẩn đoán hình ảnh và các tài liệu liên quan. Nói cách khác, vấn đề không nằm ở việc “không đồng ý” mà ở căn cứ chứng minh vì sao kết luận cần được xem xét lại.

6.2. Phân biệt “bỏ sót” với “đánh giá khác về chuyên môn”

Cần phân biệt bỏ sót thương tích trong kết luận giám định với trường hợp thương tích đã được ghi nhận nhưng được đánh giá khác về mức độ hoặc tỷ lệ.

Hồ sơ 1 – Có dấu hiệu bỏ sót thương tích

Bệnh án: Ghi nhận gãy xương cẳng tay.
X-quang: Thể hiện tổn thương gãy xương.
Phiếu phẫu thuật: Ghi nhận phẫu thuật cố định xương.
Kết luận giám định: Chỉ ghi nhận thương tích phần mềm, không đề cập gãy xương.

→ Cần làm rõ vì sao thương tích có trong hồ sơ y tế nhưng không được phản ánh trong kết luận. Nếu thuộc phạm vi cần giám định, đây có thể là bỏ sót thương tích.

Hồ sơ 2 – Khác nhau về đánh giá chuyên môn

Bệnh án: Ghi nhận gãy xương cẳng tay.
X-quang: Thể hiện tổn thương gãy xương.
Phiếu phẫu thuật: Ghi nhận quá trình điều trị.
Kết luận giám định: Cũng ghi nhận gãy xương nhưng xác định mức độ hoặc tỷ lệ tổn thương cơ thể khác.

→ Trường hợp này chưa nên gọi là bỏ sót vì thương tích đã được ghi nhận. Vấn đề cần xem xét là căn cứ chuyên môn dẫn đến kết quả đánh giá khác nhau.

Tiêu chí	Hồ sơ 1	Hồ sơ 2
Thương tích trong bệnh án	Có	Có
Tài liệu y tế chứng minh	Có	Có
Kết luận có ghi nhận thương tích?	Không	Có
Vấn đề cần kiểm tra	Bỏ sót thương tích	Đánh giá chuyên môn khác

Vì vậy, khi rà soát kết luận giám định không ghi nhận đầy đủ thương tích, cần đối chiếu từng thương tích với bệnh án và tài liệu y tế trước khi xác định hướng xử lý.

6.3. Khi nào nên chuyển sang bài giám định lại?

Nếu sau khi đối chiếu kết luận giám định với bệnh án, hồ sơ điều trị và các tài liệu liên quan, vấn đề không chỉ nằm ở việc bỏ sót một nội dung thương tích mà còn xuất hiện căn cứ cho rằng kết luận đã xác định hoặc đánh giá không chính xác, cần xem xét cơ chế giám định lại. Khi đó, trọng tâm không còn là chứng minh một thương tích chưa được ghi nhận, mà là xác định căn cứ nghi ngờ tính chính xác của chính kết luận giám định. Việc đề nghị giám định lại cần dựa trên căn cứ và tài liệu cụ thể, chứ không chỉ xuất phát từ việc người bị thương không đồng ý với kết quả hoặc cho rằng tỷ lệ tổn thương cơ thể chưa phù hợp. Để tránh nhầm lẫn giữa hai trường hợp, có thể xem thêm bài “Khi nào được yêu cầu giám định lại thương tích?” để đối chiếu điều kiện và hướng xử lý phù hợp.

✅Phần 7. Những sai lầm thường gặp khi cho rằng giám định thương tích bị bỏ sót

7.1. Chỉ căn cứ vào tỷ lệ % thấp hơn mong muốn

Tỷ lệ tổn thương cơ thể thấp hơn dự kiến không đồng nghĩa với việc kết luận giám định đã bỏ sót thương tích. Cần kiểm tra cụ thể từng tổn thương đã được ghi nhận, căn cứ chuyên môn được sử dụng và tài liệu y tế đã được xem xét. Chỉ khi xác định có thương tích thực tế nhưng không được phản ánh hoặc đánh giá đầy đủ mới có cơ sở đặt vấn đề về việc bỏ sót.

7.2. Chỉ cung cấp bệnh án nhưng không chỉ ra nội dung bị bỏ sót

Bệnh án là tài liệu quan trọng, nhưng việc cung cấp toàn bộ hồ sơ y tế chưa đủ để chứng minh có sai sót. Cần chỉ rõ tài liệu nào ghi nhận thương tích, thương tích đó nằm ở đâu và nội dung nào trong kết luận giám định chưa phản ánh. Cách đối chiếu này giúp yêu cầu xem xét có căn cứ và dễ kiểm tra hơn.

7.3. Gộp nhiều thương tích mà không xác định từng tổn thương

Một hồ sơ có thể đồng thời có nhiều thương tích ở các vị trí khác nhau. Không nên chỉ kết luận chung rằng “bị bỏ sót nhiều thương tích” mà cần bóc tách từng tổn thương, đối chiếu với bệnh án, kết quả chẩn đoán hình ảnh, hồ sơ phẫu thuật và nội dung kết luận. Việc xác định từng điểm cụ thể giúp phân biệt đâu là nội dung thực sự bị bỏ sót.

7.4. Yêu cầu “nâng tỷ lệ” thay vì chỉ ra sai sót

Trong thực tế, việc chỉ yêu cầu “nâng tỷ lệ tổn thương cơ thể” thường không làm rõ được vấn đề cần xem xét. Trọng tâm nên là thương tích nào chưa được ghi nhận, tài liệu nào chứng minh và kết luận hiện tại còn thiếu hoặc chưa phản ánh điểm nào. Khi sai sót được xác định cụ thể, cơ quan có thẩm quyền mới có cơ sở xem xét hướng xử lý phù hợp.

Những sai lầm trên chủ yếu xuất phát từ việc chưa đối chiếu đầy đủ giữa kết luận giám định và hồ sơ y tế. Vì vậy, trước khi yêu cầu xem xét hoặc xử lý kết luận giám định bỏ sót thương tích, cần rà soát các tài liệu quan trọng và xác định rõ thương tích nào bị bỏ sót, tài liệu nào chứng minh và nội dung nào trong kết luận chưa được phản ánh đầy đủ. Dưới đây là checklist hồ sơ cần kiểm tra.

✅Phần 8. Checklist hồ sơ khi phát hiện bỏ sót thương tích

Câu trả lời nhanh: Khi phát hiện dấu hiệu bỏ sót thương tích, cần đối chiếu kết luận giám định với bệnh án, hồ sơ điều trị, phiếu phẫu thuật và kết quả chẩn đoán hình ảnh để xác định thương tích nào chưa được ghi nhận, căn cứ chứng minh thương tích đó và mức độ ảnh hưởng của nội dung bị bỏ sót đối với kết luận giám định.

Khi rà soát, không nên chỉ nhìn vào tỷ lệ tổn thương cơ thể. Cần kiểm tra từng thương tích và đối chiếu với tài liệu y tế đã được sử dụng hoặc phát sinh trong quá trình điều trị.

Dữ kiện cần kiểm tra	Ý nghĩa pháp lý	Tài liệu cần đối chiếu
Thương tích nào bị bỏ sót?	Xác định chính xác nội dung cần làm rõ	Kết luận giám định
Thương tích có được bệnh viện ghi nhận?	Kiểm tra cơ sở thực tế của thương tích	Bệnh án, phiếu khám
Có phẫu thuật hoặc can thiệp y tế không?	Làm rõ tính chất, mức độ tổn thương	Phiếu phẫu thuật, hồ sơ điều trị
Có hình ảnh chứng minh tổn thương không?	Đối chiếu với dữ liệu y khoa khách quan	X-quang, CT, MRI và kết quả đọc phim
Kết luận đã đề cập thương tích đó chưa?	Xác định có thực sự bị bỏ sót hay chỉ khác cách đánh giá	Kết luận giám định
Có tài liệu y tế phát sinh sau lần giám định?	Kiểm tra diễn biến hoặc thông tin mới liên quan đến thương tích	Hồ sơ điều trị, giấy ra viện
Sai sót ảnh hưởng đến vấn đề gì?	Đánh giá ý nghĩa của nội dung bị bỏ sót đối với vụ án	Hồ sơ vụ án, tài liệu tố tụng

Lưu ý: “Không được ghi nhận” và “được ghi nhận nhưng đánh giá khác” là hai tình huống cần phân biệt. Việc một thương tích xuất hiện trong bệnh án nhưng không xuất hiện trong kết luận là dấu hiệu cần kiểm tra, nhưng chưa đủ để tự động kết luận giám định không chính xác. Cần xem thêm phạm vi yêu cầu giám định, thời điểm giám định, tài liệu đã được cung cấp và mối liên hệ giữa thương tích với vụ việc.

Nếu đối chiếu cho thấy có nội dung thực sự chưa được xem xét hoặc chưa được phản ánh đầy đủ, cần tiếp tục xác định hướng xử lý phù hợp, thay vì chỉ yêu cầu thay đổi tỷ lệ tổn thương cơ thể.

✅Phần 9. Câu hỏi thường gặp?

❓ Giám định thương tích bỏ sót một thương tích có được yêu cầu xem xét lại không?

Có thể đặt vấn đề xem xét lại nếu có căn cứ cho thấy thương tích thực tế đã không được ghi nhận hoặc chưa được đánh giá đầy đủ, làm ảnh hưởng đến kết luận giám định. Tuy nhiên, việc chỉ ra rằng “bị bỏ sót” chưa đồng nghĩa với việc tự động được giám định lại. Cần đối chiếu kết luận với bệnh án, hồ sơ điều trị và tài liệu y tế liên quan.

❓ Bệnh án có chứng minh được kết luận giám định bỏ sót thương tích không?

Bệnh án có thể là chứng cứ quan trọng để đối chiếu việc bỏ sót thương tích, nhưng không phải cứ bệnh án có ghi nhận thương tích là mặc nhiên kết luận giám định sai. Cần xem nội dung chẩn đoán, quá trình điều trị, phẫu thuật, chẩn đoán hình ảnh và phạm vi giám định để xác định thương tích đó có thực sự chưa được xem xét hay không.

❓ Không đồng ý tỷ lệ tổn thương cơ thể có được coi là giám định sai không?

Không. Không đồng ý với tỷ lệ tổn thương cơ thể chưa đủ để kết luận việc giám định sai. Cần xác định nguyên nhân của sự khác biệt, chẳng hạn thương tích bị bỏ sót, tài liệu y tế chưa được xem xét hoặc có căn cứ chuyên môn cho thấy kết luận chưa chính xác. Vì vậy, trọng tâm là căn cứ và tài liệu chứng minh, không chỉ là mức tỷ lệ %.

❓ Phát hiện thêm thương tích sau khi giám định thì xử lý thế nào?

Trước hết cần xác định thương tích được phát hiện thêm có liên quan đến sự việc đang được giám định hay không và tại sao trước đó chưa được ghi nhận. Người liên quan nên tập hợp bệnh án, kết quả chẩn đoán hình ảnh, phiếu phẫu thuật và tài liệu điều trị mới để đối chiếu với kết luận đã có, từ đó xác định hướng xử lý phù hợp.

❓ Có cần chứng cứ chứng minh bỏ sót thương tích không?

Có. Để cho rằng kết luận giám định bỏ sót thương tích, cần có tài liệu thể hiện thương tích đó thực tế tồn tại nhưng chưa được ghi nhận hoặc đánh giá đầy đủ. Chứng cứ có thể gồm bệnh án, phiếu mổ, kết quả X-quang, CT, MRI, giấy ra viện, hình ảnh thương tích và các tài liệu y tế khác. Quan trọng là phải chỉ ra được nội dung nào bị bỏ sót và tài liệu nào chứng minh.

✅Phần 10. Kết luận

Bỏ sót thương tích trong kết luận giám định không thể chỉ được xác định từ cảm nhận của người bị thương hoặc việc tỷ lệ tổn thương cơ thể thấp hơn dự kiến. Cần đối chiếu kết luận giám định với hồ sơ y tế để xác định chính xác thương tích nào chưa được ghi nhận, tài liệu nào chứng minh và việc bỏ sót có ảnh hưởng đến kết luận hay không.

Đặc biệt, nếu kết luận giám định đang được sử dụng trong quá trình giải quyết vụ án, việc phát hiện và làm rõ sai sót càng sớm càng quan trọng. Cần phân biệt giữa bỏ sót một nội dung, kết luận chưa đầy đủ và kết luận bị cho là không chính xác để lựa chọn hướng xử lý phù hợp.

Nếu nghi ngờ có thương tích bị bỏ sót, không nên chờ đến khi vụ án chuyển sang giai đoạn tiếp theo mới rà soát hồ sơ. Hãy đối chiếu ngay kết luận giám định với bệnh án, phiếu phẫu thuật, kết quả chẩn đoán hình ảnh và tài liệu điều trị. Luật sư có thể giúp xác định thương tích nào bị bỏ sót, chứng cứ nào đang có giá trị chứng minh và nội dung nào cần được làm rõ, trước khi đưa ra yêu cầu xử lý.

☎️ Liên hệ luật sư Hotline/Telegram/Zalo: 0338 919 686 | 0969 566 766

Website: https://luatdungtrinh.vn|

Email:luatdungtrinh@gmail.com|

Tags

0/5 - (0 Đánh giá)